為貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫保基金監管的工作要求，加快推進醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系改革，2020年9月21日，河北省人民政府辦公廳印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。
一、出臺背景
我國基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。但也受到監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。2020年6月30日，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，提出要推進醫療保障基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
省委、省政府高度重視醫療保障工作，把管好用好醫保基金列為省委、省政府打好防范化解重大風險攻堅戰，切實當好首都政治“護城河”的重要內容。為加強醫保基金監管的工作力度，提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，省醫療保障局會同省有關部門研究起草了《實施意見》，并以省政府辦公廳文件印發。
二、起草原則
一是全面對標對表。對國家文件明確規定的監管權限、程序，堅決貫徹落實，確保政令暢通。以制度建設為根本，圍繞全面深化醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制，促進醫療保障制度健康和可持續發展。
二是力求措施嚴密有力。研究提出的具體監管舉措，既立足當前，又著眼長遠，力求做到高效、管用，可操作、可落地。對監管對象和基金使用環節全覆蓋，由單方監管向多方協同監管轉變。
三是強化推動落實。強調加強黨的領導和組織保證，對21項具體措施，逐項明確分工，壓實市縣政府屬地責任和部門監管責任，務求落實落地。加強部門聯動，強化綜合監管，創新監管方式，形成監管合力。
三、主要內容
《實施意見》共分五部分21條，提出了“1+3+6+6”的醫保基金監管制度體系改革總體框架，即實現一個目標、強化三方面責任、健全六項制度和完善六項措施。
（一）主要改革目標。到2025年，基本建成醫保基金監管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、精細化、智能化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。
（二）明確職責，健全多層次的基金監管責任體系。一是加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，加強對基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。二是壓實市縣政府屬地責任，強化醫療保障部門在基金監管工作中的牽頭作用，落實其他部門的協同監管責任。三是推進行業自律和醫療機構自我管理，壓實定點醫藥機構和從業人員直接責任。
（三）創新方式，健全嚴密有力的基金監管制度體系。一是健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善日常巡查、交叉檢查等多形式檢查制度。明確現場和非現場檢查方式，積極引入第三方力量參與監管。二是完善智能監控制度。高起點推進醫保標準化和信息化建設，實現醫保基金從征繳到使用全過程信息化，實現醫療保障信息互聯互通。建立全省統一的醫療保障信息系統和智能監控系統，加強大數據應用，強化事前、事中監管，實現從人工抽單向大數據智能監控轉變。三是完善舉報獎勵制度。暢通投訴舉報渠道，引導群眾和社會各方積極參與監督。四是建立信用管理制度。加強對定點醫藥機構、醫保醫師考核，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結余留用、檢查稽核、協議管理等掛鉤，實行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。五是健全綜合監管制度。加強部門聯動，完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度和協同工作機制，推行網格化管理。六是完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，定期向社會公布經辦機構、定點醫藥機構相關數據，接受社會監督。
（四）深化改革，完善協同高效的基金監管保障體系。一是強化醫保基金監管法治及規范保障。制定完善我省醫保基金監管相關法規及醫保定點醫藥機構協議管理辦法。出臺并落實醫療衛生行業診療標準，強化臨床應用和評價等標準規范運用。二是加強醫保基金監督檢查能力保障。自上而下完善醫保基金監管機制，建立健全醫保基金監管執法體系。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系。強化內部權力制約制衡機制，健全責任體系，筑牢基金監管內控防線。三是加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法依規全面排查醫保基金管理使用情況，完善制度措施，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴查重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫保基金。四是統籌推進醫療保障相關制度改革。加強基金運行管理和風險預警，落實國家醫療保障待遇清單制度，明確醫保支付范圍。五是協同推進醫藥服務體系改革。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，加強監管，防止招而不采、采而不用。調整不同級別醫療機構政策范圍內住院報銷比例，形成科學合理就醫秩序。加快推進醫聯體建設，推進優質醫療資源下沉。加快推進公立醫院綜合改革，規范醫療機構和醫務人員診療行為。六是健全利益調控機制。統籌處理好政府、患者、醫療機構、醫務人員四方關系，統籌兼顧四方利益，調動各方積極性。落實全民參保計劃和依法參保要求，確保應保盡保。明確不同級別醫療機構配備基本藥物占比，嚴禁誘導患者醫院外購藥，嚴禁違規開具大處方，切實降低患者負擔。實施醫保資金結余獎勵政策，明確結余返還標準。
（五）加強領導，形成基金監管工作合力。把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程，將推進醫保基金監管制度體系改革作為政府重要任務。把基金安全工作納入相關工作考核內容，強化考核結果運用，相關部門要依法履行相應職責，協同推進改革。加強醫保基金監管宣傳引導，形成震懾力，努力營造良好氛圍。
四、出臺意義
《實施意見》對醫保基金監管工作作出了周密規劃和明確部署，是未來一個時期內醫保基金監管工作的根本遵循，也是十四五期間醫保基金監管工作的行動綱領，通過明確責任、健全制度、完善保障措施，構建“橫到邊、縱到底”的基金監管工作體系，確保醫療保障基金安全平穩運行。
